31+ Contoh Surat Izin Orang Tua untuk Berbagai Keperluan

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Siti Julaiha
Alamat : Jalan Sudirman No 16, Kisaran, Medan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Selaku orang tua dari :

Nama : Uwais Al-Qarni
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 17 Agustus 1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jalan Sudirman No 16, Kisaran, Medan

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk bekerja di PT. Adi Tekstil yang Bapak/Ibu pimpin. Demikian surat ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 13 Maret 2019

Orang Tua,

(Siti Julaiha)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tatang
Umur : 43
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kamboja No 23, Cimahi, Bandung

Dengan ini saya merupakan orang tua dari:

Nama : Albari Wijdan
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung, 12 Maret 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. kamboja No 23, Cimahi, Bandung

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut di atas bekerja pada perusahaan PT. Ibnu Coklat dan di tempatkan di cabang-cabang nya di seluruh Indonesia atau luar negeri.

Bandung, 28 Januari 2019

Orang Tua,

(Tatang)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Toto Maulana
Tempat / Tanggal Lahir : Kuningan, 14 September 1870
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Buncit raya No 13, Jakarta Selatan

Dengan ini saya merupakan orang tua dari:

Nama : Ikhwan Maulana
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Januari 2000
Agama : Islam
Pendidikan : SMK Jurusan Teknik Sipil
Alamat : Jl. Buncit raya No 13, Jakarta Selatan

Mengizinkan anak saya tersebut untuk dapat bekerja di Sumatera Utara sebagai operator tenaga berat. Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Jakarta Selatan, 24 Juli 2019

Orang Tua,

(Toto Maulana)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Abdul Malik Sanusi
Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 04 Januari 1971
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Setapak Maju No 5, Boyolali

Dengan ini saya merupakan orang tua dari:

Nama : Toto Abdul Malik
Tempat/Tanggal Lahir : Boyolali, 15 Desember 2001
Agama : Islam
Pendidikan : SMK Jurusan Teknik Sipil
Alamat : Jl. Setapak Maju No 5, Boyolali

Dengan ini kami menyatakan, bahwa kami tidak merasa keberatan apabila anak kami sebagaimana yang tercantum di atas bekerja pada Perusahaan PT. Bike Sport serta ditempatkan di cabang-cabangnya di seluruh Indonesia maupun di luar negeri.

Boyolali, 22 Maret 2019

Orang Tua,

(Abdul Malik Sanusi)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Ali Wijaya
Umur : 35
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Samadikun, No 14, Jepara

Adalah orang tua dari siswa:

Nama : Joko Sutisno
NIS : 136482
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VII A
Sekolah : SMP N 1 Jepara

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra saya untuk mengikuti pelaksanaan Kemah Peringatan Hari Pramuka di Lapangan Bangsri pada 12-27 April 2019.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 8 April 2019

Orang Tua,

(Ali Wijaya)

Solo, 09 Juni 2019

Lampiran              : –
Perihal                  : Surat Pemberitahuan Izin Orang Tua
Yth. Bapak/Ibu
Wali Murid
Di tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan adanya kegiatan kemah pramuka kelas XII-A SMA N 3 Solo, yang akan dilaksanakan pada:

Hari, Tanggal        : Minggu, 27 Juni 2019
Tempat                  : Bumi Perkemahan Sekipan
Kegiatan                : Kemah Pramuka Kelas XII-A

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu wali murid untuk bisa memberikan izin kepada anaknya agar mengikuti kegiatan tersebut.

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui                                                                                                                                                  Ketua Panitia
Wali Kelas XII-A

Diding Sujati S.pd                                                                                                                                        Budi Santoso

———————————————

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama             : Agus Widodo
Alamat           : Jl. Merdeka No 25 , Solo
No. HP           : 0853923747

Adalah orang tua dari :

Nama             : Joko Susilo
Kelas              : XII-A

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya untuk mengikuti kegiatan Kemah Pramuka.

Demikian surat ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Solo, 11 Juni 2019

Hormat Saya,

(—————)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah
Alamat : Jalan Sudirman No 16, Kisaran, Medan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Selaku orang tua dari :

Nama : Uwais Al-Qarni
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 17 Agustus 1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Sudirman No 16, Kisaran, Medan
Agama : Islam

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melanjutkan jenjang pendidikan Sekolah Menengah Atas di SMA 2 Medan. Demikian surat izin ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 13 Mei 2019

Orang Tua,

(Fatimah)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Hartono Saipudin
Alamat : Jl. Singkong Kecil No 25, Semarang
Pekerjaan : Wiraswata

Selaku orang tua dari:

Nama : Eko Prayoga
Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : 21 Agustus 2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Belum Menikah
Alamat : Jl. Singkong Kecil No 25, Semarang

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk melanjutkan pendidikan Sekolah Menengah Atas (SMA) di SMAN 2 Semarang dan bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku di SMA tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Semarang, 14 April 2019
Orang Tua,

(Hartono Saipudin)

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fauzi Bowo
Alamat : Jl. Kali Malang No. 34, Purwokerto
Pekerjaan : Wirausaha

Merupakan orang tua dari :

Nama : Seno Suseno
Alamat : Jl. Kali Malang No. 34, Purwokerto
Pekerjaan : –

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti program pemagangan ke Malaysia serta memberikan dukungan secara penuh. Selain itu, sepenuhnya akan bertanggung jawab bila mana terjadi sesuatu hal dalam mengikuti program magang sampai batas akhir.

Demikian surat izin ini dibuat secara sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Purwokerto, 11 Januari 2019

Orang Tua,

( Fauzi Bowo)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Supratman
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Mawar Melati No 14, Surabaya

Orang tua dari anak:

Nama : Kukuh Romadhon
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 25 November 1996
Agama : Islam
Status Nikah : Belum Menikah
Alamat : Jl. Mawar Melati No 14, Surabaya

Dengan ini kami selaku orang tua dari anak kami sebagaimana yang tercantum diatas mengetahui, menyutujui serta memberikan izin untuk mengikuti Program Magang  ke Singapura yang diadakan oleh PT. Temasek Holdings dan akan memberi dukungan sepenuhnya sejak awal hingga akhir program magang, yakni selama dua tahun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 13 April 2019

Orang Tua,

(Supratman)

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Wijayanto
Umur : 45
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sudirman No 6 , Malang

Selaku orang tua/wali dari:

Nama : Fauzan Lutfi
Umur : 19
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl. Sudirman No 6 , Malang

Dengan ini saya mengetahui, menyetujui dan memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti seluruh kegiatan pendaftaran seleksi calon taruna TNI.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat administrasi pendaftaran.

Malang, 9 Juni 2019

Orang Tua,

(Wijayanto)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

I.

1. Nama : Mujianto
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Surabaya, 8 November 1975
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PNS
6. Tempat Tinggal : Jl. Dukuh Pakis No. 13 RT. 07 Rw. 3, Surabaya

II.

1. Nama : Rokama
2. Tempat/tanggal Lahir : Jember, 7 Maret 1978
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : Jl. Dukuh Pakis No. 13 RT. 07 Rw. 3, Surabaya

Adalah benar merupakan ayah kandung serta ibu kandung dari seorang:

Nama : Teguh Riyanto
Tempat/tanggal Lahir : Surabaya, 25 Desember 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Warga Negara : Indonesia
Agama  : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Tempat Tinggal : Jl. Dukuh Pakis No. 13 RT. 07 Rw. 3, Surabaya

Memberikan izin kepadanya untuk dapat melakukan pernikahan dengan:

Nama : Puji Suryani
Tempat/Tanggal Lahir :  Malang, 18 Januari 1999
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Jl. Mayjend Sungkono No 17, Malang

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa adanya paksaan dari siapapun dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 1 Mei 2019

Ayah                                                                                                                                                                       Ibu

(Mujianto)                                                                                                                                                            (Rokama)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Maulana
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kota Indah No 12, Cianjur

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama : Putri Kirana
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 15 Juni 2005
Jenis Kelamin : Perempuan

Mengizinkan putri kami untuk dapat mengikuti lomba Palang Merah Remaja Nasional Tahun 2019 yang akan dilaksanakan pada tanggal 9-11 Juni di Bandung.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan ditanda tangani tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Cianjur, 2 Mei 2019

Orang Tua,

(Maulana)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mustopa
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Kamboja Putih No 14, Bondowoso

Dengan ini memberikan izin kepada anak kami:

Nama : Eka Setia Ningsih
Tempat/Tanggal Lahir : Bondowoso, 25 November 2006
Jenis Kelamin : Perempuan

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberikan izin kepada Anak saya untuk mengikuti lomba Palang Merah Remaja Nasional yang akan dilaksanakan pada 10-13 Januari 2019 di Surabaya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Bondowoso, 5 Januari 2019

Orang Tua,

(Mustopa)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gugun Sujati
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang. 12 juni 1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. A. Yani No 8, Magelang

Dengan ini saya yang merupakan orang tua dari:

Nama : Muji Muzi
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 25 Desember 1996
Agama : Islam
Alamat : Jl. A. Yani No 8, Magelang

Dengan ini mengetahui, menyetujui dan memberi izin kepada anak saya, untuk mengikuti Program TKI di Jepang dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu selama mengikuti program tersebut sejak awal sampai akhir program selesai.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, 17 April 2019

Mengetahui

Kepala Desa Kajoran                                                                                                                                                 Orang Tua,

     (Sanusi)                                                                                                                                                  ( Gugun Sujati)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Budi Hartanto
Alamat : Jl. Mangga Dua No 12, Malang
Pekerjaan : PNS

Orang tua dari anak:

Nama : Siti Marpuah
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 24 Agustus 1995
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah  : Belum Menikah
Alamat : Jl. Mangga Dua No 12, Malang

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua dari putri kami sebagaimana yang tercantum diatas memberikan izin untuk bekerja pada perusahaan PT. Angkasa Purnama dan bersedia untuk ditempatkan di cabang manapun baik di dalam maupun di luar negeri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Malang, 09 November 2019
Orang Tua,

Budi Hartanto

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sudrajat
Usia : 40
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sunan Gunung Jati No 20, Kabupaten Cirebon

Orang tua dari anak :

Nama : Didi Kusnedi
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 9 Maret 2001
Kelas : XI
Sekolah : SMA 2 Cirebon

Dengan ini memberikan ijin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Prakerin (Praktek Kerja Industri) selama 3 bulan, terhitung mulai dari 1 Maret  2019 sampai dengan 1 Juni 2019.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 20 Febuari 2019

Orang Tua,

(Sudrajat)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Heri Setiawan
Usia : 43
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Samadikun No 44, Cirebon

Orang tua dari anak :

Nama : Feri Siswanto
Tempat/Tanggal Lahir : Cirebon, 28 April 2002
Kelas : XI
Sekolah : SMA 1 Cirebon

Dengan ini mengizinkan kepada anak kami tersebut diatas untuk mengikuti kegiatan Praktek Kerja Industri (PRAKERIN) di Hotel Metland, Cirebon terhitung mulai tanggal 9 April 2019 s.d selesai.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak lain dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 1 April 2019

Orang Tua,

(Heri Setiawan)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Sujatmiko
Alamat : Jl. Sudirman No 22, Madiun
Telpon : 0853537777
Selaku orang tua dari mahasiswa/mahasisiwi :

Nama : Indah Putri
NIM : 02473636537
Program/Jurusan : Informatika
Alamat : Jl. Sudirman No 22, Madiun

Bersamaan dengan surat ini, menyatakan bahwa saya mengizinkan putri saya untuk mengikuti kegiatan Bakti Sosial sebagai rangkaian kegiatan mahasiswa yang akan dilaksanakan selama satu hari satu malam, yaitu pada tanggal 1 – 2 April 2019.

Madiun, 28 Maret 2019

Orang Tua,

(Sujatmiko)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Bahruddin
Alamat : Jl. Manggis Manis No 36, Banten
Telepon : 08745346477

Selaku orang tua dari siswa/siswi:

Nama : Dede Kusnaidi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Banten, 14 Desember 2004
Kelas : IX A
Jurusan : IPS

Bersamaan dengan datangnya surat ini, kami selaku orang tua dari anak tersebut mengetahui dan memberikan izin putra kami untuk mengikuti rentetan Kegiatan Bakti Sosial yang diadakan oleh OSIS SMAN 1 Malang selama tiga hari dua malam, yaitu pada tanggal 3-8 April 2019.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Banten, 1 April 2019
Orang Tua,

(Bahruddin)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Seno Sutisna
Alamat :  Jl. Pasar Minggu No 55, Jakarta Selatan
Telpon : 08854766230

Orang tua/wali murid dari:

Nama : Fitria Ningsih
NIM : 04723664632
Program/Jurusan : Informatika
Alamat : Jl. Pasar Minggu No 55, Jakarta Selatan
Telepon : 08772646362

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti pelaksanaan Pendidikan Dasar Mahasiswa Pecinta Alam Universitas Paramadina, yang akan dilaksanakan pada 23-30 November 2019 di gunung Merbabu, Jawa Tengah.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 November 2019

Orang Tua,

(Seno Sutisna)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Zaki Setiawan
No Identitas : 3437247478303
Telepon : 08475326578
Alamat : Jl. Suka Senang No 15, Palembang

Orang tua dari dengan data sebagai berikut :

Nama : Febriano
TTL : Palembang, 17 Agustus 2002
No Identitas : 356658 (Kartu Pelajar)

Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya benar adalah orang tua kandung dari orang tersebut diatas.
2. Bahwa saya mengetahui dan mengizinkan anak saya mengikuti Pendakian Gunung Dempo pada tanggal 11-15 Januari 2019.
3. Bahwa benar anak saya belum menikah dan masih menjadi tanggung jawab saya selama kegiatan berlangsung.

Palembang, 09 Januari 2019
Orang Tua,

(Zaki Setiawan)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Subandi
Umur : 39
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Kenanga Indah No 22, Bogor

Adalah orang tua dari siswa:

Nama : Mulyadi
NIS : 27372
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kelas : VII B
Sekolah : SMP N 12 Bogor

Dengan ini saya selaku orang tua/wali mengizinkan putra saya untuk mengikuti Program Pelatihan Kepramukaan yang dilaksanakan pada 11-17 April 2019.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 8 April 2019

Orang Tua,

(Subandi)

SURAT IZIN SAKIT

Surabaya, 12 Maret 2019

Kepada:
Yth. Bapak/Ibu Guru SMA N 2 Surabaya
di tempat.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini, selaku orang tua dari:

Nama : Darminto
Alamat : Jl. Dukuh Pakis III No 16, Surabaya
No. Induk : 04570
Kelas : XII IPS 2

Dengan ini kami memberitahukan bahwa pada hari ini Rabu, 12 Maret 2019 anak kami tidak dapat mengikuti pelajaran seperti biasa. Hal ini dikarenakan anak kami sedang dalam kondisi sakit dan dirawat inap di RS Bhayangkara Surabaya. Menurut keterangan dokter proses perawatan akan berjalan selama 2 hari. Adapun surat keterangan dokter tersebut telah kami lampirkan.

Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenarnya agar menjadi maklum bagi Bapak/Ibu guru. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Orang Tua,

(Sulaiman)

SURAT IZIN SAKIT

Kepada:
Yth.Bapak/Ibu Guru Wali Kelas XI IPA 1 SMA N 3 Jember
di tempat.

Dengan hormat, Dengan ini saya selaku orang tua/wali murid dari :

Nama : Eko Susilo
Siswa : Kelas XI IPA 1 SMA N 3 Jember
Alamat : Jl. Gumirih  No. 04 Singojuruh

Memberitahukan bahwa anak saya tersebut diatas tidak dapat mengikuti pelajaran seperti biasa pada hari ini, Kamis 8 April 2019 dikarenakan sakit. Oleh karena itu, kami memohon pada Bapak/Ibu Guru Wali Kelas XI IPA 1 agar memberikan izin.

Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami,
Orang tua/Wali murid

(————–)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU
SMA N 1 SINDANG
Jl. Mt Haryono, Sindang, Kabupaten Indramayu, Jawa Barat 45221

Nomor : 115/SMAN1/VII/13 Sindang, 9 Juni 2019
Lampiran : 1 lembar
Perihal : Edaran Study Tour Kelas XI

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Murid
Kelas XI SMA N 2 Wonosari
di tempat

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini kami sampaikan bahwa SMA N 1 Sindang akan menyelenggarakan study tour untuk seluruh siswa kelas XI dengan tujuan kota Surabaya, Jawa Timur. Study tour ini merupakan salah satu sarana pembelajaran bagi siswa untuk menghubungkan teori dengan konteks realita dunia nyata. Selain itu, kegiatan study tour ini juga akan digunakan untuk penyusunan tugas akhir yang relevan dengan beberapa mata pelajaran.

Agenda study tour ini akan dilaksanakan selama dua hari yaitu pada tanggal 15-19 Juni 2019. Peserta kegiatan ini adalah seluruh siswa kelas XI yang didampingi oleh wali kelas dan beberapa guru mata pelajaran.

Sehubungan dengan kegiatan ini, maka kami mohon kepada Bapak/Ibu orang tua/wali murid untuk mengizinkan putra/putrinya mengikuti kegiatan study tour. Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Komite Kepala SMA N 1 Sindang

(Drs. Sulkhin,M.Pd.)

——POTONG DISINI——

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Bersama ini, kami orang tua/wali murid dari:

Nama : Deden Sunanda
Kelas : XI A

Mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan study tour ke Semarang, Jawa Tengah yang diselenggarakan oleh SMA N 1 Sindang.

Sindang, ….. Juli 2019
Orang Tua/ Wali Murid

(————-)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………….(L/P)
Tempat/Tanggal Lahir : ……………..
Alamat : …………………………..
Pekerjaan : ……………………
Pendidikan : …………………
Pemegang KTP Nomor : …………………….

Selaku Bapak/Ibu/Wali *) menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI untuk dan atas nama anak saya dengan identitas berikut ini :

Nama : …………………..(L/P)
Tempat/Tanggal Lahir : ……………..
Alamat : ………………………….
Pekerjaan : ……………………..
Pendidikan : …………………….
Pemegang KTP Nomor : …………………….

Adalah benar, sah, dan tidak dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan tidak berkeberatan terhadap anak saya untuk bepergian ke luar negeri dalam rangka ………………………………..yaitu ke negara …………………**)
Bahwa keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi/perusahaan/kantor/lembaga pendidikan***)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dalam bentuk atau cara apapun serta siapapun juga dan apabila ternyata di kemudian hari pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

……………………………………………
Yang menyatakan,

(…………….)

*) coret yang tidak dipilih
**) diisi dengan negara tujuan
***) coret yang tidak dipilih

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agung Prajoso
Alamat :  Jl. Pasar Senen No 60, Lamongan
Telpon : 0897438474

Orang tua/wali murid dari:

Nama : Dwi Putri Ayu
NIM : 034534536
Program/Jurusan : Informatika
Alamat : Jl. Pasar Senen No 60, Lamongan
Telepon : 0864645654

Dengan ini kami memberikan izin kepada putra kami untuk mengikuti rentetan acara ospek jurusan selama dua hari dua malam, yaitu pada tanggal 1-2 Agustus 2019.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 29 Juni 2019

Orang Tua,

(Agung Prajoso)

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sultan Hakim
NIK : 2034756383
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No 35, Semarang

Selaku orang tua dari :

Nama : Putri Kirana
NIK : 2984347333
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 29 Januari 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No 35, Semarang

Dengan ini kami menyatakan jika kami tidak keberatan anak kami mengurus Visa untuk berangkat ke luar negeri, yakni ke Malaysia untuk kegiatan magang perkuliahan dari Universitas Paramadina Jakarta.

Demikian surat keterangan izin orang tua ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk bisa dijadikan pedoman sebagaimana mestinya.

Semarang, 28 Maret 2019

Mengetahui,
Orang Tua,

(Sultan Hakim)